高血压病合并糖尿病的发生与患者不良健康行为有密切关系。因此。为慢性疾病患者建立有效的管理模式。提高患者疾病知识掌握。改变不良行为习惯。提高自护能力有助于逆转患者病情。改善预后[１－２]。为了更好地对本地区高血压病合并糖尿病患者进行定期随访及长期跟踪管理。本院建立慢性疾病健康小屋的的。获得较理想效果。现报道如下。
１资料与方法
１.１临床资料选取２０１６年６月至２０１７年６月本院内分泌科建立慢性疾病健康档案的２００例高血压病合并糖尿病患者作为研究对象。纳入标准:符合。中国高血压防治指南(２０１０年版)。[１]相关诊断标准。符合中华医学会糖尿病分学会修订的。中国２型糖尿病防治指南(２０１０年版)。[３]诊断标准。患者均为本地区居民。居住时间>３年。临床资料完整。知情同意且愿意配合研究。排除标准:继发性高血压病。糖尿病病情无法有效控制者。合并室性或房性心律失常、急性心包炎、心肌炎、急性冠脉综合征者。合并恶性肿瘤、脑卒中、预期寿命小于１年者。合并精神障碍、认知功能障碍、沟通功能障碍者。妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病者。男１０８例。女９２例。年龄３５~７５岁。平均(５２.３±３.７)岁。病程１~５年。平均(２.９±０.４)年。学历:小学２８例。初中５２例。高中８０例。大专及以上４０例。职业:离退休干部５０例。离退休工人５８例。在职人员８２例。无业者１０例。
１.２方法
１.２.１慢性疾病健康小屋的的配备
(１)物品配备。电脑(内装有高血压病、糖尿病分阶段达标管理信息化系统)、测量体重身高称、血糖仪、血压计、卷尺、食物模型１套、分级量化运动处方光盘、胰岛素笔、高血压病与糖尿病标准化教育书、高血压病与糖尿病健康宣教手册、患者预约随访本等。(２)人员配备。慢性疾病健康小屋的的内配备内分泌科医师１名。责任护士３名。工作人员均经省级慢性疾病防治研究中心培训及考核合格后上岗。工作人员上岗后需要定期到中心医院进行慢性疾病理论及干预实践继续教育。
１.２.２慢性疾病健康小屋的的职责
(１)为高血压病合并糖尿病患者建立健康档案。
(２)运用分阶段达标管理理念及疾控中心研发的高血压病及糖尿病分阶段达标管理信息系统对患者进行分阶段管理。根据治疗达标原则将其分为意图期、调整期、维持期。意图期随访时间１周。了解患者改变不良健康行为的意愿及信心。制定针对性护理计划。调整期随访时间６个月。每个月至少随访１次。了解患者疾病管理情况。进行针对性护理指导。耐心解答相关问题。维持期随访时间６个月。每３个月随访１次。定期举办社区慢性疾病预防知识讲座、定期组织患者参与本院举办的慢性疾病交流活动。使患者了解建立健康行为对慢性疾病预防及预后的重要性。提高其治疗依从性及积极性。(３)对建档患者进行个体化健康指导。根据患者病情、文化水平、职业状况、饮食喜好、运动习惯制订适合个人情况的饮食及运动方案。采用合适的宣教方式指导其监测血压及血糖。告知其并发症危害及预防方法。(４)根据高血压病防治指南及２型糖尿病防治指南对建档患者进行高血压病及糖尿病慢性疾病筛查。(５)加强并发症监测。包括周围神经病变、血管病变、其他。(６)定期为本地区中老年人免费筛查高血压病与糖尿病及知识宣教。
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